B超引导下未破裂型宫角妊娠吸宫术临床处理探讨
2012-05-21 10:53:54   来源:   评论:0 点击:

目的:探讨B超引导下吸宫术在未破裂型宫角妊娠中的临床应用价值。方法:回顾性分析本院2007年1月-2011年4月收治的未破裂宫角妊娠31例的临床资料,其中16例在B超引导下行吸宫术,13例在腹腔镜下行子宫角部楔形切除或病灶清除术,2例保守治疗。结果:16例在B超引导下均一次吸宫
随着医疗技术的发展,阴道B超的广泛应用,多数异位妊娠在破裂前即可作出诊断,从而为选择个体化治疗方案创造了条件。本院2007年1月-2011年4月诊治的未破裂型宫角妊娠31例,其中16例采取B超引导并定位行吸宫术,效果非常满意。现报告如下。
  1 资料与方法
  1.1 一般资料 31例宫角妊娠患者,5例在外院人工流产时无组织物吸出后自行到本院求治,经本院阴道B超明确诊断;余26例均为本院首诊,经反复检查作出宫角妊娠的诊断。B超引导下吸宫术组16例,平均年龄27.5岁,停经43~62 d,平均(48±2)d,初次妊娠3例,其余13例均有两次或以上的妊娠,其中1例妊娠达8次并有1次剖宫产手术史,异位妊娠史3例,合并IUD 2例;腹腔镜手术组13例,停经47~92 d,平均(55±1)d,平均年龄及孕、产次与吸宫组比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后病理检查均见绒毛组织。另2例患者采用甲氨蝶呤联合米非司酮杀胚保守治疗,血β-hCG渐下降至正常,宫角处病灶渐缩小,最后完全被吸收。
  1.2 方法
  1.2.1 B超引导下吸宫术组 (1)术前准备:完善有关辅助检查,包括白带常规(阴道有流血除外)、心电图;患者及家属知情同意,安排好经验丰富的手术医生及超声医生,吸宫当日备好腹腔镜或开腹准备。(2)预处理:16例患者化验排除了肝功能异常,口服米非司酮75 mg,每12小时一次,共4次,总量300 mg。(3)吸宫术:患者适量憋尿,留置针输液,取膀胱截石位,按一般人流术要求进行消毒、铺巾。超声自腹壁探查,确定子宫大小及位置,手术者在超声指导下准确进入探针,探查宫腔深度及病灶位置,依次扩宫,选择5号或6号吸管直接达到宫角妊娠部位,吸出妊娠组织及宫腔蜕膜组织,刮出物送病检。(4)术后处理:住院观察1 d,口服抗生素2 d,禁性生活1月,异常情况门诊随诊。
  1.2.2 腹腔镜手术组 术前均按一般腹腔镜手术进行准备,术中常规宫肌注射垂体后叶素6 U(已用生理盐水稀释为5 ml),单极电勾切开病灶,充分暴露并清除妊娠组织,其中4例患者切开病灶后见活动性出血,电凝及缝扎止血效果不佳,最后切除了宫角及同侧输卵管;其余患者病灶处出血少,单纯电凝或缝扎后病灶无出血。手术中出血50~300 ml不等,术后预防性使用抗生素24 h,72 h出院,无1例感染,门诊随访血β-hCG的变化,直至正常。
  1.3 统计学处理 采用PEMS 3.1统计软件进行分析,计量资料用(x±s)表示,采用t检验,计数资料采用 字2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
  2 结果
  2.1 16例B超引导下吸宫术患者均1次吸宫成功,吸出物见绒毛及蜕膜组织,无一例残留或子宫穿孔。术中出血10~15 ml不等,术后出血<7 d 11例,7~10 d 5例,无1例感染。
  2.2 将吸宫组与同期腹腔镜手术组相比较,B超引导下吸宫组在住院天数、手术时间、术中出血、保留患侧宫角以及医疗费用等方面均优于腹腔镜手术组,差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。
  3 讨论
   宫角妊娠为少见的宫内异位妊娠,宫角妊娠与输卵管间质部妊娠有所不同,是指受精卵种植在子宫的角部,附着在输卵管口近宫腔侧,胚胎向宫腔侧发育生长而不是向间质部发育,其因缺少典型的症状和体征,极易误诊。国外学者Jansen[1]提出的诊断标准为:(1)腹痛、阴道流血伴子宫不对称性增大。(2)直视下发现子宫角一侧扩大伴有圆韧带外侧移位。(3)胎盘滞留在子宫角部。符合上述任何一项即可考虑为宫角妊娠。本组16例除妊娠病史外均由B超作出诊断;腹腔镜手术组术中直视均见同侧的圆韧带外移。宫角妊娠严格来说不是异位妊娠,但由于胚胎着床部位与输卵管间质部接近,超声检查有时难以将两者截然分清,临床处理较特殊。首次超声检查如发现妊娠囊种植在一侧宫角处时,不要直接下定位诊断,应观察1~2周,有时随着子宫增大,妊娠囊突入宫腔,成为正常妊娠。部分在生长过程中向输卵管方向生长,成为异位妊娠。宫角妊娠的超声影像特点:病变侧宫角明显增大突出,孕囊位置偏离宫腔位于宫角部位,周边包有均匀的宫壁肌层回声,内膜回声与宫角包块较近,宫角妊娠破裂流产形成的包块,阴道超声二合诊无滑动表现,彩色多普勒显示多普勒周边血供丰富,频谱脉冲多普勒检查阻力指数为低阻力[2]。
   本组16例宫角妊娠在B超引导并定位下行吸宫术,均一次成功,总结成功的经验,除了合理选择患者(孕周﹤8周)、患者知情同意外,笔者特别注意如下几点:(1)米非司酮的预处理,宫角妊娠严格来说不是真正的异位妊娠,子宫角部血运丰富,滋养细胞生长良好,β-hCG及孕酮往往与正常妊娠相似。米非司酮是孕酮受体(PR)水平的抗孕激素[3],其与孕酮受体结合起到阻断靶器官水平孕酮的作用,使蜕膜组织中PR含量下降,雌激素受体(ER)上升,改变了PR与ER之间的平衡,使孕酮失去生理活性,子宫内膜的蜕膜化无法维持,致使胚胎停止发育,临床常用于终止早孕、中孕、抗着床、诱发月经等作用。口服米非司酮后孕囊停止发育并出现流产症状,为成功吸宫做了很好的铺垫。(2)超声医生要有丰富的宫腔操作引导经验,在监测过程中为操作者准确定位,注重子宫横、纵、斜等不同的切面进行扫描,避免了漏吸或组织残留的现象;(3)选择经验丰富的妇科医生进行宫腔操作,确保一次吸引成功并最大限度地避免子宫穿孔等严重并发症的发生。
   随着微创化、个体化的进一步深入,在治疗疾病的同时,尽量保留患者器官、组织的完整性。本院选择在B超引导下直接吸宫,此种方法具有明显的优越性:(1)定位准确,避免了对子宫其他部位以及内膜的损伤,减少了子宫穿孔及宫腔粘连的机会,对有生育要求的患者尤为重要。(2)可以明确手术结束时宫角部是否有妊娠物的残留。(3)设备易得,操作简单,容易掌握。有学者利用腹腔镜监视行宫角妊娠吸宫术,认为针对宫角肌壁发紫、极度前后倾的子宫,采用腹腔镜直视监护,可以很好地协助纠正子宫的位置,若刮宫时损伤子宫可同时进行修补术,明显优于B超引导下的吸宫术[4]。笔者的体会是如停经时间未超过2月的未破裂型宫角妊娠,首选B超引导下吸宫术,这样既减少了患者的痛苦,又大大节省了医疗资源,腹腔镜手术可用作为B超引导吸宫失败的补救方法。
   总之,B超监护下的吸宫术具有创伤小、手术时间短、出血少、痛苦小、设备简单、技术易掌握、术后恢复快、保留了生育功能的特点,为保守治疗宫角妊娠提供了很好的方法。随着超声技术的不断完善和提高,医生们的早期重视及患者早期就诊利于早期发现宫角妊娠,早期采用B超引导并定位行吸宫术,大大地减少了手术的几率,值得临床推广应用。
  参考文献
  [1] Jansen R P S,ELLiot P M.Angular intrauterine pregnancy[J].Obstet Gynecol,1981,58(2):167-175.
  [2] 宋全献,李淑贤. 超声对子宫角妊娠的观察[J].中国超声诊断学杂志,2004,35(9):568-569.
  [3] 曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,1999:2586-2587.
  [4] 周萍,冉崇兰,张凌,等.腹腔镜监护下34例宫角妊娠吸刮术分析[J].实用妇产科杂志,2007,23(5):307-308.

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